EXAMEN DE ELECCION
El objetivo principal de este examen es comprobar que no hay u tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal.
Lo fundamental para el examen es lograr que el paciente este relajado y sin molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión; las manos deben hallarse a los lados. Para lograr una perfecta relajación tiene importancia proteger adecuadamente las partes desnudas, especialmente en la mujer.
Hígado
De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. La palpación se efectúa como sigue: los dos dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprime con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia adentro y arriba para que palpen el hígado cuando descienden por la respiración. La maniobra se repite varias veces; si no se percibe el borde, el hígado probablemente no este aumentado de volumen. La palpación por fuera del músculo recto permitirá identificar un borde de hígado que de otra manera quedaría enmascarado por el espasmo voluntario de dicho músculo.
La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal siguiéndola hacia abajo hasta que las otras resonante del pulmón quede sustituida por la macidez hepática. Luego se sigue dicha macidez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases intestinales. De ordinario la zona de macidez hepática se extiende desde el quinto espacio intercostal hasta el borde costal. La percusión del borde inferior del hígado no merece confianza cuando hay distensión abdominal. En ocasiones la percusión demuestra aumento neto del volumen del hígado, aunque su borde no pueda identificarse en la palpación.
Vesícula biliar
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.
Bazo
Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda n por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Esta maniobra debe repetirse dos o tres veces. Si no hay percepción, el bazo probablemente no esta muy aumentado de volumen. Si hay razones para sospechar una ligera hipertrofia esplénica, hay que repetir la palpación con el paciente vuelto sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado se pone el brazo y puño izquierdo debajo de el; entonces gira hacia delante y extiende el raquis facilitando la palpación del bazo.
La percusión puede ser útil. Normalmente la macidez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas; esta zona muchas veces esta enmascarada por el gas contenido en el estomago o intestino, de manera que la percusión no suele merecer confianza a menos que el bazo este netamente hipertrofiado. Una zona de macidez que se extiende por encima de la novena costilla por debajo de la undécima costilla y en la línea axilar media izquierda es signo de hipertrofia esplénica.
Valoración de una masa abdominal
El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto caben muchos errores. La vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del músculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa. Quizá sea necesario el sondeo para excluir una vejiga distendida. Hay que pensar en el embarazo siempre que haya un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los síntomas puedan ser extraordinariamente vagos. En pacientes delgados puede palparse el promontorio del sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media, sobre todo por cuanto es sensible a la palpación. Una masa de localización imprecisa carece de significado a menos que haya motivos para sospechar lesión noeplásica de los ganglios aórticos.
La contracción voluntaria del músculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigástrico manifiesto.
Hígado aumentado de volumen
La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Un hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente está bien relajado y no hay distensión abdominal. El dato diagnóstico característico es el borde netamente palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis, o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma. En personas delgadas a veces el borde nodular de dureza pétrea de un cáncer metastático se puede delinear con tanta precisión que no queda duda alguna acerca del diagnóstico. El aumento de volumen del hígado por debajo del reborde costal puede confirmarse por percusión y dibujándolo con lápiz dermográfico. Es costumbre estimar la distancia entre el borde del hígado y el borde costal en la línea mamaria como índice aproximado del grado de hipertrofia hipática.
Si el hígado está aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examinará cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angiomas en araña. Estos angiomas se observan en la pared torácica anterior en forma de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican irradiando desde el punto central. Las manos pueden tener el enrojecimiento característico en las eminencias tenar e hipotenar, o puede haber venas abdominales dilatadas.
Vesícula biliar aumentada de volumen
La vesícula biliar aumentada de volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigastrio. Su borde inferior es neto, liso y redondeado; el superior no puede definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el del hígado.
Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.
En presencia de obstrucción por cálculo biliar, la vesícula suele estar por haber sufrido colecistitis recurrentes, y no se halla en condiciones de dilatarse. Este dato es muy útil, pero no son raras las excepciones.
Bazo aumentado de volumen
El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica. En caso de aumento considerable de volumen del órgano, se percibe fácilmente extendido a lo largo del cuadrante superior izquierdo. En el borde puede descubrirse una muesca neta. Esta denominada "muesca esplénica" es signo diagnóstico importante, pero en muchos casos imposible de identificar.
Si se sospecha esplenomegalia, hay que buscar los signos físicos de "hiperesplenismo". Investíguense conjuntivas, mucosas y piel en busca de palidez, púrpura o ictericia.
Riñones
La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento de tamaño renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso perinefrítico y además, equímosis en relación a un trauma renal. En lo que respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa.
Procedimiento bimanual a la palpación
El paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema de los mismos. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño.
Riñón aumentado de volumen
El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, está aumentado de volumen o desplazado hacia bajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El órgano desciende bien con la respiración y luego se desliza entre las manos que palpan cuando el paciente espira. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene un riñón aumentado de volumen. Si la mano situado en el flanco se eleva, el impulso es transmitido al riñón y puede percibirlo fácilmente la mano abdominal. Este signo es particularmente útil para distinguir entre un riñón hidronefrótico aumentado de volumen y sensible, y una vesícula biliar sensible y dilatada.
El aumento de volumen de ambos riñón hará sospechar enfermedad poliquística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplásica. El órgano parece conservar su situación posterior incluso en caso de gran aumento de volumen por hidronefrosis. En contraste con una lesión esplénica o hepática, suele haber timpanismo por encima de la masa renal, gracias a la presencia del colon.
Diferencia entre el bazo y el riñón izquierdo
Puede haber confusión entre una hipertrofia intensa del bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En general, el bazo es órgano anterior, el riñón es posterior. El borde libre del bazo es más agudo que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo. Palpando cuidadosamente el flanco puede percibirse una falta de sustancia entre el borde posterior del bazo y el grupo de músculos erectores de la columna vertebral; esto resulta imposible en caso de aumento de volumen del riñón.
Abdomen Agudo
En caso de "abdomen agudo",el diagnóstico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección
Observese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo; sí hay infección peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar el intenso dolor. Obsérvese el expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigilese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Auscultación
El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos. La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralítico por irritación peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado suele manifestarse en tres formas:
1. El Borborigmo intenso y casi constante que varía de intensidad para sin caracteres definidos se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos por transgresiones dietéticas. Este tipo de peristaltismo no tiene ritmo definido y presenta variaciones sin relación alguna con las molestias intestinales del paciente.
2. Menos comunes, pero mucho más importantes, son los ruidos producidos por las contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda. En este el vientre está silencioso entre los períodos de cólico, cuando se perciben borborigmos de intensidad creciente; llegan hasta un máximo para disminuir luego gradualmente hasta que sólo perciben unos pocos retintines ligeros. El paciente percibe los espasmos dolorosos que aumentan y cesen con la actividad peristáltica. Una vez oído, el crescendo peristáltico rítmico de la obstrucción mecánica aguda no puede confundirse.
3. En la obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo y en las fases de recuperación de una inflamación peritoneal difusa se perciben gorgoteos sonoros y ruidos de retintin cuando pasa asas dilatadas y llenas de líquido sufren contracciones periódicas. Este tipo de peristaltismo no tiene carácter rítmico; a veces se acompaña de contracciones abdominales.
Palpación
Se comienza por indicar al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada. Es extraordinariamente importante investigar este "dolor por la tos" y hacer que el paciente indique con un dedo el punto exacto donde le duele. Esto localiza la zona de inflamación antes que el examinador llegue a tocar el abdomen. Por lo tanto, podrá dejar la palpación de esta zona para cuando esté completado el examen del resto del abdomen.
Descubrimiento de un espasmo y distinción entre espasmo voluntario e involuntario. Es esencial no causar molestia al paciente. Las manos del examinador han de estar calientes.
La rigidez total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa. El espasmo segmentario de un recto se encuentra al comienzo de la peritonitis. Sin embargo, como no hay compartimientos que limiten el desplazamiento del líquido peritoneal hacia un lado del abdomen, la rigidez amplia que afecta a un músculo recto en toda su longitud, con flaccidez completa del otro, no puede depender de peritonitis o irritación peritoneal. La rigidez unilateral amplia es de origen reflejo y se observa acompañado al dolor renal agudo.
La palpación simultánea d ambos músculos rectos tiene valor para determinar el grado y carácter del espasmo abdominal.
Limitación de la zona de hipersensibilidad. La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se esté extendiendo. Esta observación sólo puede lograrse efectuando palpación cuidadosa y delicada con un solo dedo. La palpación con toda la mano puede dar una falsa impresión de zona de hipersensibilidad, ya que no permite la localización precisa. Para localizar la hipersensibilidad también puede utilizarse la percusión ligera del abdomen.
Descubrimiento de una masa. Una vez el examinador ha localizado exactamente la topografía de la zona dolorosa sin causar dolor. Ha determinado, asimismo, de presencia e intensidad del espasmo muscular. Después intenta palpar el abdomen más profundamente; la rigidez verdadera de la musculatura lo hará imposible. Puede ser extraordinariamente difícil identificar órganos o masas, incluso en ausencia de rigidez, si hay hipersensibilidad exquisita. Sin embargo, por palpación muy delicada sin causar tanto dolor que produzca espasmo voluntario, el clínico experimentado puede delinear perfectamente los bordes de masas dolorosas, como una vesícula biliar a tensión o un absceso apendicular.
Siempre será bueno palpar el vientre agudo por segunda vez después que el paciente ha recibido morfina, y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción anestética. Observando esta regla muchas veces se descubrirán masas que habían pasado inadvertidas. También permite valorar de manera más precisa la índole de las masas ya descubiertas.
Percusión del abdomen
La percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces también revela una zona inesperada de macicez coincidiendo con hipersensibilidad; esto hará sospechar una masa hasta entonces inadvertida que desplaza los intestinos. Los signos de desplazamiento de la macicez dentro del abdomen pueden establecer el diagnóstico de hemorragia intraabdominal y otros.
Pruebas Especiales
Existen cierto número de pruebas especiales que en casos determinados pueden ser muy útiles para aclarar el diagnostico.
Dolor de Rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y luego suprimiendo bruscamente tal presión. Cuando la pared abdominal regresa rápidamente a su posición normal, el paciente percibe un dolor agudo en la zona donde se ejerció la presión o bien a nivel del proceso inflamatorio. El dolor de rebote referido al lado opuesto, que es el de la lesión, constituye un dato confirmatorio de irritación peritoneal aguda localizada a la zona dolorosa. Tiene igual significado que el dolor al toser y merece mayor confianza, ya que se observa en oasos en que la tos no provoca molestias.
El dolor de rebote referido al punto donde se ejerció la presión en una zona cualquiera del abdomen indica irritación peritoneal difusa. En caso de peritonitis difusa no procede utilizar esta maniobra, que resulta muy dolorosa para el paciente. En caso dudosos, sobre todo en pacientes obesos fuertemente musculados y que tienen epiplón grueso, este signo tiene gran valor para determinar la extensión de un proceso inflamatorio.
Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar Su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor sí hay un proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas. Pueden descubrirse grados ligeros de irritación haciendo que el paciente descanse sobre el lado opuesto y extiende por completo el muslo del lado afectado.
Prueba del Obturador. Se flexiona el muslo en ángulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolor hipogástrico sí hay una masa inflamatoria en contacto con el músculo obturador interno. El signo puede ser positivo en caso de apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o sangre en la pelvis.
Percusión de la pared torácica anterior baja con el puño. Puede obtenerse resultado positivo en diversos procesos, incluyendo la hepatitis aguda. El signo es positivo en presencia de colecistitis aguda. Es dato accesorio útil; sí es negativo, el examinador deberá tener cautela antes de establecer el diagnóstico de inflamación abdominal aguda alta.
Signo del dolor contralateral. A veces puede ser difícil distinguir entre un proceso torácico que causa dolor y rigidez abdominales y un proceso inflamatorio en un cuadrante alto del abdomen. La presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es intraabdominal; no lo causa si el proceso se halla por encima del diafragma.
Paro inspiratorio(Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se dice al paciente que inspire profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar. Como el hígado desciende, la vesícula es llevada en contacto de los dedos del examinador. El paciente experimenta un dolor agudo y la inspiración se interrumpe bruscamente.
Color azulado del ombligo (Cullen). Puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso. El fenómeno fue descrito originalmente como signo de embarazo ectópico roto. Puede observarse en cualquier proceso que cause salida de un volumen considerable de sangre a la cavidad abdominal. Su ausencia no excluye la hemorragia intraperitoneal.
Apendicitis Aguda
Inflamación aguda del apéndice cecal, que produce abdomen agudo en la fosa iliaca derecha.
Las manifestaciones de esta enfermedad son innumerables. Puede simular casi todos los demás procesos abdominales agudos. Las diferencias de localización del apéndice, y de extensión e intensidad del progreso del proceso inflamatorio, explican la gran variedad de síndrome clínicos.
Inspección
En las primeras fases el paciente quizá no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con el movimiento. Prefiere estar acostado y quieto. Al levantarse o andar quizá se sostenga el lado derecho. Por inspección del abdomen no se descubrirá anomalía alguna.
Auscultación
El peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.
Palpación
El dolor producido por la tos se referirá al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobará dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de McBurney. Generalmente corresponde al punto donde el paciente percibe el "dolor por la tos". Puede haber espasmo voluntario del músculo recto derecho, pero no espasmo verdadero. La rigidez indica inflamación peritoneal y no es signo de apendicitis que comienza.
Los exámenes rectal y pelviano en las primeras etapas serán negativos. El único dato físico neto en la apendicitis que comienza es el dolor localizado. Este dato es tan seguro que el.dolor generalizado o difuso puede considerarse signo seguro en contra del diagnóstico de apendicitis no complicada.
Colecistitis Aguda
Inflamación de la vesícula biliar.
Inspección
La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospecharse neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor. La respiración superficial y rápida Lo evita y brinda al paciente alivio considerable.
La ligera distensión del abdomen alto suele ser signo precoz y no depende de peritonitis. Esta distención es atribuible al aire que ha deglutido el paciente considerando erróneamente que tiene "gas en su estómago". Esta reacción es muy común en caso de colecistitis aguda.
Auscultación
Prácticamente siempre hay peristaltismo; puede ser muy activo. El abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula. Si se observa en etapa precoz, hay que sospechar úlcera duodenal perforada más que colecistitis aguda.
Los signos de percusión con el puño y de paro inspiratorio suelen ser positivos. Ambos pueden ser positivos en presencia de hígado doloroso por insuficiencia cardíaca o hepatitis aguda. Indican que hay un proceso inflamatorio agudo en el abdomen agudo; debe ponerse en duda el diagnóstico de colecistitis aguda si son negativos.
Palpación
En las primeras etapas de la enfermedad, la palpación con un dedo localizará el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en muchos casos el espasmo voluntario es tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero. Una palpación cuidadosa, con precaución, generalmente permite descubrir la masa muy dolorosa, tensa, piriforme, formada por la vesícula aumentada de volumen. La identificación de la vesícula dolorosa por palpación constituye el dato diagnóstico más seguro de colecistitis aguda.
Úlcera gástrica o duodenal perforada
Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El colapso puede dominar el cuadro si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico o retrosternal intenso. Es común la hipotensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100. Por examen físico los datos más manifiestos son la retracción del epigastrio, la rigidez de manera de la musculatura abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de peristaltismo.
El estado del paciente parece haber mejorado si se observa algo más tarde o si el dolor se alivió con medicación. Se recupera el color, para estado sincopal y la presión sanguínea se normaliza. La frecuencia del pulso puede no estar muy aumentada, pero generalmente el pulso rebota, es lleno y más rápido que al comienzo del proceso cuando el paciente parecía hallarse en colapso. Un pulso filiforme y muy rápido no es característico de peritonitis que comienza; es signo tardío de la misma.
Hay que insistir en cierto puntos como signos de perforación anterior libre de una úlcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en personas delgadas. El abdomen parece tener una faja que lo comprime. Puede estar disminuida o haber desaparecido la macicez hepática. El timpanismo por delante del hígado tiene poco valor, ya que muchas veces depende de gas que existe en asas de intestino delgado.
Pancreatitis Aguda
Inflamación aguda del páncreas. En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos, dada la posición protegida del páncreas detrás del estómago, colon y epiplón gastrocólico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces sólo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio. En la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria. Al principio los signos de peritonitis pueden faltar; cuando existen, indican que la enfermedad está muy avanzada. El daño físico más fiel es el dolor profundo a nivel del páncreas y cuadrante superior izquierdo. Es frecuente el edema de los flancos en los casos más avanzados. Suele haber distensión abdominal y peristaltismo disminuido o ausente. Por lo regular, la rigidez abdominal no es signo precoz.
Diverticulitis Aguda
Divertículo: es una dilatación sacular de algún tramo del tubo digestivo. La diverticulitis es una inflamación de estos.
La diverticulitis causa dolor difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis. Más raramente produce obstrucción aguda del color, y estos signos y síntomas pueden o distinguirse de los que se observan en caso de carcinoma cólico. Una masa inflamatoria en el flanco o en la ingle puede ser producida por la perforación de un divertículo. Este puede abrirse directamente en la vejiga urinaria.
Oclusión Vascular Mesentérica
La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mínimo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal, como vómitos, diarrea o alteraciones de la función intestinal. Sin embargo, los signos físicos en el abdomen se arecen bastante a los de la pancreatitis aguda, con la cual suele confundirse la oclusión de los vasos mesentéricos. En las primeras etapas no hay irritación peritoneal; muchas veces la única anomalía es el dolor a la palpación profunda. El peristaltismo puede ser normal o hiperactivo. El espasmo y la distensión son manifestaciones tardías que sólo aparecen después de producirse gangrena del intestino con peritonitis.
El curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión. Una oclusión del tronco venoso principal hace que el paciente sufra hemorragia masiva en el mesenterio, con choque y colapso rápidos. Las oclusiones de grandes arterias también se acompaña de choque considerable. Sin embargo, con oclusiones arteriales o venosas lo más frecuente es que el paciente sufra dolor abdominal intenso y persistente, rebelde a las medidas generalmente empleadas para aliviarlo, y con muy pocas anomalías perceptibles por examen abdominal. Un aumento progresivo de la frecuencia del pulso y de la leucocitosis guían mejor que los signos abdominales para sospechar la verdad del proceso. Finalmente aparecen los signos de peritonitis.
Rotura de un Aneurisma Abdominal
Un aneurisma es una dilatación circunscrita a las paredes de una estructura vascular, generalmente arterial o miocardica lesionada.
La rotura ocurre hacia el espacio retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia una víscera o a la vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave con dolor agudísimo y choque. La irritación peritoneal puede ser mínima. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signos de choque y hemorragia, establecen el diagnóstico. En contraste con el aneurisma disecante, los pulsos, por regla, no están obliterados y sólo desaparecen como manifestación del choque profundo.
El pronóstico, incluso con intervención quirúrgica, es grave, siendo de gran importancia reconocer la lesión antes de la rotura.
Obstrucción simple del intestino delgado
Los signos físicos dependen de la causa y de la localización del proceso. En la obstrucción simple aguda que se inicia en el intestino delgado y que depende de una brida o de una hernia interna, el dato más digno de confianza es el tipo característico de ruido peristáltico. La inspección demostrará que el paciente sufre crisis intermitentes de cólicos, entre las cuales se siente perfectamente bien. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. Muy pronto la auscultación revelará el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.
Entre las crisis de dolor, el abdomen está silencioso o sólo se perciben unos pocos ruidos de peristaltismo normal. La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado. El asa intestinal afectada puede estar tan bien protegida de la mano que palpa, que al comienzo de la enfermedad resulte imposible despertar dolor neto. En esta etapa inicial una radiografía simple del abdomen suelen demostrar una asa de intestino delgado dilatada.
En todos los pacientes con obstrucción intestinal hay que examinar una y otra vez con cuidado las zonas de posibles hernias.
Obstrucción del Colon
La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, diverticulitis, invaginación o vólvulo.
Invaginación
Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en casos de tumor benigno que da lugar a la investigación. Los signos físicos varían hasta cierto grado según la etapa de la enfermedad. El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia a síncope y colapso, especialmente si el dolor es muy intenso y agotador. A veces pueden observarse ondas peristálticas.
Un dato físico notable, que suele permitir el diagnóstico seguro, es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la enfermedad. Siempre se percibirá si se han eliminado heces sanguinolentos por el recto; puede resultar difícil de demostrar si se halla debajo de un hipocondrio, a nivel de una flexura cólica. Con frecuencia la palpación cuidadosa del cuadrante inferior derecho del abdomen permite confirmar la sospecha; parecerá vacío por ausencia de ciego y colon ascendente. En etapas más avanzadas la punta de la invaginación puede resultar palpable en el recto. Es clásica la combinación de dolor abdominal cólico, eliminación de sangre por el recto y percepción de una masa en forma de salchicha dentro del abdomen.
Peritonitis
Inflamación del peritoneo producidas por bacterias o sustancias irritantes, que se introducen en la cavidad abdominal por una herida penetrante o por la perforación de un órgano digestivo o reproductor.
La peritonitis difusa aguda se manifiesta por signos tan importantes que procede describirlos como una entidad nosológica.
El paciente se ve grave y ansioso. El observador perspicaz descubrirá palidez facial y un ligero movimiento de las alas de la nariz, incluso en las primeras etapas del proceso. El pulso suele ser frecuente, casi siempre por encima de 100, lleno y saltón. En la peritonitis avanzada se vuelve débil, rápido y filiforme. Sin embargo, se ven excepciones, y no hay que dejarse engañar por un pulso lento. En el paciente de constitución fuerte quizá no esté perturbado el sistema circulatorio por la infección y la pérdida de plasma a la cavidad peritoneal, que produciría choque en una persona asténica y delgada.
El paciente peritonítico está acostado, inmóvil,de preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para relajar la musculatura abdominal. Cualquier movimiento resulta doloroso. Esta postura es la opuesta de la que se observa en pacientes con cólicos abdominales, quienes no pueden permanecer quietos durante las crisis de dolor.
La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos rectos y de la limitación de movimientos del diafragma. El abdomen no presenta los movimientos respiratorios normales; parece lleno, con ligera prominencia del ombligo a medida que aparece la distensión; cuando es intensa es rara y debe considerarse signo muy tardío o demostración de una intestinal asociado.
Palpación
El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida en un proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada a la presión intensa. Esto ocurre incluso cuando el paciente respira profundamente con la boca abierta. También puede observarse en la apendicitis obstructiva con gangrena y perforación precores. La rigidez no es signo precoz ni notable en la peritonitis que acompaña a la pancreatitis aguda, aguda, ya que el proceso inflamatorio se origina en zonas profundas del abdomen, y el epiplón puede proteger la pared abdominal anterior del líquido peritoneal extravasado. En personas avanzada o debilitadas, incluso en presencia de una perforación libre, puede ocurrir con alguna frecuencia que no haya rigidez muscular intensa, simplemente a causa del poco tono muscular.
El dolor en todo el abdomen, con dolor de rebote referido al punto donde se ejerce la presión, es característico de la peritonitis difusa o generalizada. El dolor por la tos no está netamente localizado, sino que tiende a referirse de manera imprecisa al centro del vientre; investigar este signo puede causar gran molestia. Después de administrar un sedente, y nuevamente después del periodo de inducción anestésica, hay que repetir la palpación del abdomen, con diagnóstico o sin él.
Percusión
Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo. La percusión de la zona de macicez hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal.
Auscultación
El abdomen se vuelve rápidamente silencioso.
Abdomen Operado
El examen del abdomen operado se compara en varios aspectos con el examen del vientre agudo. El descubrimiento de complicaciones y el cuidado del paciente dependen de una buena interpretación del dolor, la tensión, el espasmo, el peristaltismo, la distensión y los cambios de temperatura, pulso y respiración. También hay algunas complicaciones más o menos peculiares de traumatismos quirúrgicos, como retención urinaria, distensión posoperatoria, hemorragia y dilatación gástrica aguda.
Signos de peligro después de una intervención abdominal de cirugía mayor
Los signos de peligro en este caso son dolor persistente, pulso rápida, respiraciones frecuentes y disnea en ausencia de complicación pulmonar, distensión precoz y abdomen silencioso por auscultación. La presencia de cualquiera de estos signos requiere apreciación cuidadosa de la situación.
Hay un hecho que debe tenerse muy presente: el empleo liberal de antibióticos hace excepcionalmente difícil valorar el estado posoperatorio del abdomen.
Retención de orina
Es parte esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el paciente ha orinado o no después de la intervención. Si no ha orinado en plazo de seis a ocho horas hay que buscar los signos físicos de distensión vesical. Con frecuencia el diagnóstico se establece fácilmente porque el paciente tiene deseo doloroso de orinar pero no puede lograrlo. La palpación y la percusión de la parte baja del abdomen descubrirán una masa dolorosa ovalada y la vejiga excesivamente distendida. Sin embrago, el cuadro no siempre es tan neto. Con cierta frecuencia la vejiga se distiende tan lentamente que el paciente sufre poca o ninguna molestia, y el único signo de retención urinaria es el gran volumen vesical. En pacientes obsesos quizá resulte difícil descubrir los signos de la vejiga distendida. Una presión ligera efectuada inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana suele aumentar el dolor y hacer evidente so carácter, pero quizá resulte necesario emplear la sonda para comprobar o excluir la presencia de un vejiga distendida.
Distensión Posoperatoria
Muchas operaciones abdominales van seguidas de un tipo particular de íleo funcional. Se caracteriza por distensión abdominal y dolores en calambre que el paciente considera “producidos por gas”. Aparecen después de 36 horas, o más de la operación, y en la mayor parte de casos ceden rápidamente tan pronto como el paciente empieza a eliminar gasas por el recto.
Dilatación Gástrica Aguda
La dilatación aguda del estómago puede ser complicación de la distención posoperatorio o de la peritonitis. En sus formas más ligeras puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar líquidos antes que se haya restablecido la actividad normal del intestino. A veces alcanza proporciones extremas, al punto de dificultar la respiración. El hipo es síntoma frecuente. El paciente puede vomitar, pero generalmente regurgita una y otra vez pequeñas cantidades de líquido pardo obscuro.
La dilatación gástrica aguda puede ser signo de peritonitis, en cuyo caso hay otros signos de peritonitis e íleo paralítico.
Peritonitis
Después de intervención abdominal una peritonitis progresiva raramente se produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal. La ocasionan la necrosis del intestino, la fuga a nivel de una anastomosis, el rezumamiento de bilis o la pancreatitis aguda.
Absceso Residual
Los absceso intraperitoneales son consecuencia de infecciones del peritoneo, localizadas o difusas. Muchas veces la peritonitis ha sido manifiesta, como en caso de apendicitis aguda o de úlcera duodenal perforadas. En otras ocasiones, sobre todo después de una operación aséptica en el abdomen, una peritonitis localizada puede pasar inadvertida, y el desarrollo de un absceso residual constituye la primera indicación de que las cosas no van bien.
Los abscesos pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal. La localizaciones más frecuentes son pelvianas y a nivel del campo operatorio inmediato, pero pueden desarollarse absceso entre asas de intestino delgado, en los canales peritoneales, a lo largo del trayecto del colon o en los espacios subdiafragmático.
Signos de un Absceso Residual
Curva febril en escalera, un poco más elevada cada día, sin volver nunca a la normal.
Masa ligeramente dolorosa e indurada en el fondo de saco de Douglas.
Diarrea irritativa.
Anorexia
Dificultad para ganar peso y fuerza.
Dolor abdominal vago.
Elevación moderada de la frecuencia del pulso.
Hemorragia
La hemorragia intraperitoneal posoperatorio ha pasado a ser complicación extraordinariamente rara; tan rara, de hecho, que el cirujano apenas puede pensar en ella. Se trata de una complicación precoz, que suele desarrollarse durante las primeras 24 horas posoperatorias. Casi nunca se observa hemorragia retrasada después de una operación abdominal de elección, aunque puede ser complicación de heridas abdominales. Los signos físicos son los de pérdida aguda de sangre. La palidez, el sudor, la ansiedad y la sed de aire pueden hacer sospechar el diagnóstico mejor la frecuencia del pulso o el valor de la presión arterial.
Signo de Murphy:
Está presente en la colecistitis aguda. Se refiere al dolor que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal derecho, debido al contacto entre la vesicula biliar inflamada y la palma de la mano.
Signo de Cullen:
Coloración equimótica, azulada o amarilla, del ombligo, debida a un derrame sanguíneo intraperitoneal, visible solamente en los individuos delgados o afectos de hernia umbilical.
Tacto rectal.
Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.
Punto de McBurney
Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo contralateral de Blumberg
Se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Tomado de : Dunphy y Botsford Propedeutica Quirúrgica.
Imágenes tomadas de : www.google.com.do http://es.wikipedia.org
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