EXAMEN DE TÓRAX

El examen de tórax se hace en dos secciones: 1- examen electivo y 2- examen del tórax operado.
EL tórax se examina en el paciente sentado. Si resulta imposible, puede examinarse cuidadosamente la pared del tórax anterior mientras el paciente está en decúbito supino. Luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared torácica posterior. Este desplazamiento del paciente hace difícil comparar e interpretar los datos físicos que proporcionan la auscultación y la percusión


EXAMEN DE ELECCION
Inspección
El examinador debe observar ante todo la silueta general. El denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de un aumento considerable del diámetro antero posterior.







Este se prefiere realizar en el cual el paciente se encuentre sentado.

Primeramente debemos de realizar una inspección en el cual se examina por delante y detrás del mismo tomando en cuenta los movimientos respiratorios para identificar si hay retracción intercostal y si hay deformidad en los músculos respiratorios.

Cuando aparecen lesiones tenemos algunas líneas que nos ayudan a ubicarlas:

1. Lineal esternal.

2. Línea media clavicular.

3. Línea axilar media, axilar anterior y posterior dentro del plano lateral.

4. Línea vertebral y línea media escapular en el plano posterior.




Referente a la percusión dentro de lo que es examen e tórax tenemos sonidos que se pueden clasificar en mate o timpánicos.
Dentro de dicho examen en cuanto a la palpación podemos sentir:
 Thrill: soplos palpable si tiene intensidad considerable.
 Frémito vocal: los sentimos como las vibraciones que se producen al hablar en el cual medico puede pedirle al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra secretaria para su detección.
En mencionado examen una de las herramientas semiológicas de mayor provecho ya que esta aporta una mayor cantidad de datos de interés diagnostico es la auscultación, ya que en dicha herramienta podemos identificar sonidos del tracto respiratorio alto en cual pueden aparecer sonidos roncos en presencia de bloqueo en la entrada y salida de aire percibiéndose una sibilancia que generalmente será espiratoria.
Otro de los sonidos que se pueden apreciar son aquellos sonidos denominados crepitantes que pueden indicar que hay obstrucción mucosa a nivel de los alveolos.
En cuanto al tracto respiratorio bajo se pueden apreciar sonidos más finos y que es recomendable que el paciente deba limpiar el árbol respiratorio para una mejor apreciación.





Lesiones de la pared torácica




Deformidades
Las deformidades grandes resultan manifiestas. Muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como sifosis o escoliosis. Las deformaciones intensas producen grave trastorno de la reserva pulmonar. Si ha habido una infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en palillo de tambor.
Tórax en embudo o pectus excavatum
Es anomalía congénita en ella cual está deprimido el cuerpo del esternón. En casos graves puede llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el canal paravertebral . El corazón quizá esta girado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiacas respiratorias.




Infecciones
La tuberculosis de los cartílagos costales
Puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pared torácica anterior. A menos que la lesión se resuelva en una fistula, no podrá sospecharse su verdadera naturaleza.




Las infecciones piógenas de la pared del tórax suele adoptar forma de furúnculos o abscesos. Los ántrax típicos son menos frecuentes, aunque pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con mucho pelo.




Tumores
Precisamente por su gran extensión, son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Los Angiomasde la insuficiencia hepática se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas vascularizaciones que irradian desde una mancha roja central. Se distinguen los nevis o angiomas congénitos por su aspecto ramificado en araña. En ocasiones los comedones o lupias adquieren volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica.
Los lipomas de la pared torácica
Son muy frecuentes. Son tan característicos que pueden reconocerse fácilmente en un examen físico.






Neurofibromas
Son nódulos móviles, duros bien circunscritos y no compresibles. Se hallan situados a lo largo del trayecto de los nervios parietales. A veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de la piel, de la enfermedad de Recklinghausen.







Los sarcomas
Son tumores malignos más comunes de la pared torácica. Sea observan todas las variedades, con mayor frecuencia fibrosarcomas y condrosarcomas. Estos tumores pueden tener aspectos variables. En la primera etapa son duros, bien circunscritos y móviles. No se descubren infiltración característica maligna alguna. En casos avanzados ese vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias, e infiltración palpable del tejido vecino más allá de la masa tumoral principal. La extirpación debe ser completa o radical.
Unión costocondral Dolorosa
Es frecuente observar pacientes que se quejan de tener una prominencia dolorosa a nivel de unión costocondral. La palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, peor en caso de duda debe tomarse una radiografía.




Granuloma eosinófilo
Esta lesión benigna. Es un proceso de la enfermedad más limitado. Normalmente, se caracteriza por una lesión ósea solitaria. Los niños que tienen un granuloma eosinófilo requieren, sin embargo, un cuidadoso estadiaje para descartar otros sitios de afectación. El estadiaje apropiado incluye una gammagrafía con tecnecio de todo el cuerpo o una serie del esqueleto, un análisis de sangre (completo con formula y recuento y pruebas para las enzimas hepáticas), radiografía del cráneo y pelvis. Los niños que tienen enfermedad multisistémica, requieren manejo más agresivo, incluyendo la quimioterapia basada en esteroides.








Síndrome del surco pulmonar superior
Los tumores del surco pulmonar superior representan un porcentaje no despreciable entre los tumores del pulmón. A su vez, los tumores malignos entre ellos constituyen el 90 %, mientras en el 10 % restante, constituido por tumores benignos, procesos inflamatorios o infecciosos del vértice pulmonar, se destacan las enfermedades granulomatosas. Existe dificultad en el diagnóstico clínico precoz de un síndrome de Pancoast por la aparición tardía de los síntomas característicos de esta enfermedad. Se presenta un caso con manifestaciones clínicas que enfocaron los estudios iniciales y la clínica hacia la búsqueda de una enfermedad maligna pulmonar. El proceder diagnóstico fue la toracotomía y resultó tratarse de una enfermedad granulomatosa del pulmón. El cuadro clínico incluye repleción de de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por él, y síndrome de Horner en el lado afectado. La causa principal del síndrome del surco pulmonar superior es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.




TORAX OPERADO
Las complicaciones pulmonares son la causa más frecuente de fiebre en periodo postoperatorio. Aunque de ordinario son leves y de poca importancia, en un paciente enfermo pueden causar la muerte. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales. Descubrir a tiempo todas las complicaciones pulmonares es esencial para un buen tratamiento posoperatorio.




Atelectasia pulmonar posoperatoria
Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios. Los signos más importantes son la elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces unas pocos estertores en el lado afectado.
Inspección
Puede establecerse el diagnostico colocándose en los pies de la cama y observando el paciente y su curva térmica. El paciente esta congestionado molesto, pero no parece gravemente enfermo. Percibe presencia de moco en su garganta, que no puede expectorar porque al toser le duele mucho.
Percusión y auscultación
En el tórax se puede descubrir macidez, disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y, a veces pero no siempre pequeños estertores gruesos en la base pulmonar del lado afectado. Lo mejor es hacer sentar al paciente para examinarlo.




Colapso pulmonar masivo


Patología en la cual la totalidad de un pulmón o de uno de sus lóbulos queda exenta de aire, frecuentemente como consecuencia de obstrucción en un bronquio.







Inspección
El aspecto del paciente es característico y espectacular. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso.
Palpación
La tráquea esta desviada hacia el lado enfermo. Han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.
Percusión
La percusión da macidez; las maciceces cardiacas y mediastínicas están desviadas hacia el lado afectado.
Auscultación No se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales.


Neumonía por aspiración
Es la inflamación de los pulmones y las vías respiratorias que llevan a ellos (bronquios) debido a la inhalación de materiales extraños.





La neumonía por aspiración ocurre cuando se inhalan materiales extraños (por lo regular alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca) hacia los pulmones o vías respiratorias que llevan a éstos.
Esto puede llevar a que se presente:
Una acumulación de pus en los pulmones (absceso pulmonar).
Hinchazón e inflamación en el pulmón.
Una infección pulmonar (neumonía).
Los factores de riesgo para una aspiración o inhalación de material extraño hacia los pulmones son:
Estar menos despierto debido a medicamentos, enfermedades u otras razones.
Coma.
Trastornos del esófago, el conducto que transporta el alimento de la boca hasta el estómago (estenosis esofagica, reflujo gastroesofagico).
Tomar grandes cantidades de alcohol.
Medicamento que le induce un sueño profundo durante la cirugía (anestesia general).
Edad avanzada.
Insuficiencia del reflejo nauseoso en personas que no están despiertas (inconscientes o semiconscientes) después de un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral.
Problemas con la deglución.
El material ácido que se inhala hacia los pulmones puede causar lesión pulmonar severa; sin embargo, no necesariamente lleva a que se presente neumonía.
Síntomas
Coloración azulada de la piel causada por falta de oxígeno
Dolor torácico
Tos
con flema (esputo) fétido
con esputo que contiene pus o sangre
con esputo verdoso
Fatiga
Fiebre
Dificultad para respirar
Sibilancias
Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:
Halitosis
Sudoración excesiva
Dificultad para deglutir
Síndrome de dificultad respiratoria.(Pulmón de choque, pulmón hemorrágico, insuficiencia pulmonar postraumática).
Hay características únicas que, si se reconocen en forma temprana. Pueden llevar a tomar medidas correctivas con éxito. El principio suele ser los únicos signos iniciales. Están notablemente ausentes cianosis y disnea. El examen de los pulmones revela ruidos respiratorios adecuados, sin estertores; sin embargo en este punto, la medición de la tensión parcial de oxigeno arterial y de la tensión parcial del bióxido de carbono arterial revelara hipoxemia e hipercapnia.
Sigue un proceso constante a una situación de de hipoxia grave, hipercapnia, acidosis, y paro cardiaco. Los signos habituales de insuficiencia pulmonar como disnea, cianosis y respiración fatigosa.



Embolia pulmonar
La embolia pulmonar es un bloqueo súbito de una arteria pulmonar. La causa suele ser un coágulo en la pierna llamado trombosis venosa profunda que se desprende y viaja por el torrente sanguíneo hasta el pulmón. La embolia pulmonar es un cuadro serio que puede causar:
Un daño permanente en el pulmón afectado
Bajos niveles de oxígeno en la sangre
Lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno
Si el coágulo es grande, o si existen muchos coágulos, la embolia pulmonar puede provocar la muerte.
La mitad de las personas que tiene embolia pulmonar no presenta síntomas. Si tiene síntomas, los mismos pueden incluir falta de aire, dolor torácico o tos con sangre. Los síntomas de un coágulo de sangre incluyen calor, inflamación, dolor, sensibilidad y enrojecimiento de la pierna. El objetivo del tratamiento es desprender los coágulos e impedir la formación de coágulos nuevos.



El absceso pulmonar
Esta lesión en forma de cavidad de más de 2 cm rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por una infección.
El absceso pulmonar es considerado primario (60%) cuando es causado por un proceso que asienta en pulmón y se denomina secundario cuando es la complicación de otras causas vascular embolia o por rotura de otro absceso extrapulmonar en el parénquima pulmonar. A menudo referido como neumonía necrotizante o gangrena pulmonar. Ambos el absceso pulmonar y la neumonía necrotizante son manifestaciones de procesos similares.




Absceso subdiafragmático


Acumulación de exudados (exudados y transudados)purulentos por debajo del diafragma, también conocido como absceso abdominal superior. Generalmente se asocia con peritonitis o infecciones postoperatorias. Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada la colecistitis y la pancreatitis. Pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmático.










Tomado de: dunphy y Botsford