EXAMEN DE MAMAS

La exploración de la mama constituye una parte importante del examen físico, porque el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente de él. El cáncer de la mama es el cáncer más común en mujeres del mundo occidental, por tanto, son aconsejables los exámenes periódicos a intervalos de un año para todas las mujeres mayores de 30 años. En grupos de alto riesgo se recomiendan exámenes a intervalos de 4 a 6 meses. Los índices de alto riesgo incluyen lo siguiente:
1- Cáncer extirpado previamente de la otra mama.
2- Historia familiar de cáncer
3- Nódulos de la mama recurrentes que en la biopsia muestran adenosis notable microscópicamente
4- Mujeres que toman anticonceptivos por vía oral, con nódulos recurrentes de la mama.
La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la mujer virgen lisa, de forma cónica y consistencia elástica firme. Muchas veces es sensible a la palpación especialmente en fase premenstrual. Los bordes de la mama están netamente definidos y la estructura puede desplazarse libremente deslizándola sobre la pared torácica. En etapa posterior de la vida, particularmente en después del embarazo y lactancia, la mama sufre cambios involutivos, presenta consistencia irregular, y pierde su forma y bordes netamente definidos. La porción de grasa varía según el hábito general. En la persona obesa, suele ser voluminosa y péndula. En la mujer delgada se vuelve pequeña y atrófica.
Además de los cambios que en la mama imprime la edad, hay grados variables de repleción y espesor en las mamas normales. Los cambios cíclicos que acompañan a la menstruación originan hiperplasia epitelial e involución acompañada de fibrosis, que puede describirse por examen físico como zonas de consistencia granulosa mal definida. Cambios netos de este tipo se producen en el cuadro clínico de la fibroadenosis o mastitis quística crónica.
Si la mama de la mujer normal se explora con el pulgar y el índice, casi siempre se obtiene sensación de nudosidad manifiesta. Si la mama se aplica contra la pared torácica con la palma de la mano, estando la paciente en decúbito supino; esta sensación desaparece. Un nódulo bien separado que puede reconocerse netamente al comprimir la mama en esta forma ha de considerarse tumoral, a menos que su naturaleza haya esclarecido por examen histológico.


Aunque una paciente no se queje de molestias mamarias, siempre es necesario llevar a cabo en ella un examen detallado sistemático.


Inspección


La paciente, sentada, debe estar desnuda de la cintura hacia arriba. Obsérvese el volumen y simetría de las mamas. Nótese la presencia de cambios de color de piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones. Pídase a la paciente que levante y baje lentamente los brazos. En el curso de esta maniobra el observador ha de vigilar si hay fijación de la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas o masas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.













Maniobra de contracción de pectorales
Las mamas se inspeccionan estando la paciente sentada, con los brazos descansando sobre las caderas. La paciente aprieta entonces las manos contra, contrayendo los músculos pectorales. La mama afectada de cáncer se eleva más que la mama normal y las áreas de depresiones o fijación pueden hacerse obvias.
Palpación
Lo mejor para efectuar la palpación de las regiones supraclavicular y axilar es tener la paciente sentada. Se palpa la región supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos. Se recomienda repetir esta parte del examen poniéndose detrás de la paciente, como para examen de la nuca. Los pectorales de la enferma han de estar relajados para poder palpar debidamente la axila; esto se logra manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de los dedos de la otra.
Los pliegues axilares anterior y posterior también deben palparse en esta posición.

Primero se palpa la mama, teniendo la paciente el brazo relajado hacia un lado, luego con el brazo por encima de su cabeza. Amasando el órgano entre los dedos se percibe su consistencia general, pero la maniobra no sirve para descubrir pequeñas masas. Quizá resulte necesario que el examinador utilice ambas manos si las mamas son voluminosas y gruesas.





I.Valoracion de una masa o nódulo en la mama
El descubrir una lesión en el curso del examen requiere definir o aclarar los siguientes puntos:
1. Localización
Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.
2. ¿La lesión, es simple o múltiple?
Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadenosis benignas; un nódulo aislado probablemente sea neoplásico, por muy benigno que parezca a la palpación.
3. Sensibilidad y consistencia de la masa
La hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro, e indoloro es característico del cáncer.
4. ¿La lesión, está fijada a la pared torácica?
La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama ellas manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pare torácica.
¿Hay hoyuelos en la piel?
Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de fibras conjuntivas que unen la piel al órgano. La consecuencia es retracción de la piel al órgano. La consecuencia es retracción de la piel por encima del tumor piel de naranja. A veces se manifiesta, o quizás solo se demuestre ejerciendo una ligera compresión al tejido mamario entre los dedos pulgar e índice de ambas manos o por contracción de pectorales.


La necrosis grasa y el carcinoma tienen tendencia a producir desviación o retracción del pezón. La inversión del peso en algunas mujeres es normal.
Carcinoma de mama


HEMORRAGIA A NIVEL DEL PEZÓN
Aunque la hemorragia del pezón es síntoma poco común, siempre debe alarmar porque suele tenerse la idea a de que la sangre esta en relación con un carcinoma. De hecho, la producen con igual frecuencia las lesiones benignas que las malignas.
Las lesione que mas frecuentes se observan en relación con una pérdida sanguínea a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quisticas crónicas y cáncer. El diagnostico de la enfermedad quística crónica es probable en caso de nudosidad irregular difusa por toda la mama. La biopsia es imprescindible.
Si en la mama no hay ninguna masa, el estudio cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique de cual cuadrante viene la sangra. Si no se observa un conducto dilatado, ejerciendo con todo cuidado movimientos adecuados para vaciar la mama exprimiéndola hacia el pezón, a veces puede obtenerse secreción y localizar así el conducto afectado.
En algunas ocasiones la paciente puede describir el punto exacto del pezón por donde la sangre salió. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordón duro que se extiende en sentido radial desde el pezón indicando la presencia de un papiloma blando.







ALGUNAS LESIONES IMPORTANTES DE LA MAMA
Cáncer de mama
Cualquier nódulo palpable de la mama puede ser carcinoma. El diagnostico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces móviles. En general los nódulos cancerosos tienden a ser más firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias, y no causan dolor.
Los signos fasicos característicos del carcinoma de mama solo aparecen cuando la lesión lleva cierto tiempo de evolución. El carcinoma endurece y acorta los tabiques fibrosos de la mama y a medida que se desarrolla producen hoyuelos en la piel que lo recubre. Más tarde pueden dificultar el curso de la linfa y producir engrosamiento correoso de la piel (piel de naranja).
A- Puede observarse retracción del pezón. Si la neoplasia invade el sistema de conductos, se observa flujo purulento o hemático a nivel de l de los pezones , esto es característico del carcinoma intracanalicular


La lesión no suele ser sensible a la presión a menos que se trate de canceres inflamatorios. Los ganglios duros, aislados en la región axilar o supraclavicular, indican carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido.





Cáncer inflamatorio
Algunos canceres de la mama semejan lesione s inflamatorias. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugiere un absceso. Algunas veces, el borde que avanza del tumor infiltrarte puede ser tan intensamente rojo, sobresaliente y sensible, que parece una celulitis aguda. Es común en mujeres pre menopáusicas.



Papiloma intracanalicular
Es característica de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. El examen cuidadoso del pezón puede demostrar cuál es el conducto dilatado del cual sale la sangre.





Enfermedad de paget de la mama
Esta enfermedad se manifiesta por una excoriación roja granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácil por contacto. A veces afecta la areola. Se acompaña siempre de carcinoma subyacente que a veces puede descubrirse por palpación.






























Fibroadenoma de la mama
La presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso, probablemente indique fibroadenoma.



Fibroadenoma tipo juvenil
Suelen ser solitarios y mayores que los del tipo adulto. La lesión es ligeramente firme y móvil, esta encapsulada y no adherida a la piel.
Mastitis crónica
La mastitis es un término médico que se refiere a la inflamación de la glándula mamaria de primates y la ubre en otros mamíferos. La mastitis puede ser llamada también absceso subareolar, ectasia ductal, inflamación periductal o enfermedad de Zuska.Se denomina mastitis puerperal cuando ocurre en madres lactantes y no-puerperal en el resto de los casos. La mastitis raramente ocurre en hombres o animales machos. Por su similitud con los síntomas del cáncer de mama, se debe excluir uno para el diagnóstico del otro.


Este proceso patológico común produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas. A veces solo se afecta un cuadrante, lo cual hace imposible el diagnostico diferencial con cáncer. Casi siempre hay un engrosamiento del tejido mamario vecino, sin fijación de la lesión, con hipersensibilidad de la lesión.

Adenosis o fibroadenosis de la mama
Por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas esta variante de las enfermedades quística crónica se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas. Se acompaña de molestia focal considerable e hipersensibilidad a la palpación.



Sarcoma Linfosarcoma, fibrosarcoma y rabdomiosarcoma pueden afectar la mama, el último generalmente por extensión directa desde los músculos pectorales o metástasis por vía sanguínea.


Necrosis grasa puede producirse a cualquier edad; generalmente se observa en mamas voluminosas, péndulas, y grasas.